中医书友会第期
天天一期，陪同中医人生长
做家/高建忠
编纂/瓦力⊙校订/王珓
I导读：越鞠丸，再罕用不过的丹方，曾经感触像“万金油”啥郁都治，但用起来也没个谱。听高建忠先生一席话，才领会此方承袭了张仲景的治郁大法，有着那末多的查办。而反过来，咱们能够运用越鞠丸方的这类组方观念，在临床上去指示经方的加减与分合，有助于“圆机活法”用经方。大有明一点而开一面之感！
越鞠丸方——治六郁的示例方
一方治六郁
越鞠丸方出自《丹溪心法·六郁》：“越鞠丸：解诸郁。别名芎术丸。苍术，香附，抚芎，神曲，栀子。各均分。上为末，水丸如绿豆大。”
做甚“诸郁”？“戴云：郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当改变者不得改变也。此为传化反常，六郁之病见矣。气郁者，胸胁痛，脉沉涩；湿郁者，混身走痛，或关节痛，遇严寒则发，脉沉细；痰郁者，动则喘，寸口脉沉滑；热郁者，瞀闷，小便赤，脉沉数；血郁者，手脚无力，能食便红，脉沉；食郁者，嗳酸，腹饱不能食，人迎脉祥和，气口脉紧盛者是也。”
六郁展现各有不同，一方怎样能治？
《丹溪心法·六郁》在此段文字之下，越鞠丸方之上，又有一段文字：“气郁：香附（童便浸），苍术（米泔浸），抚芎。湿郁：白芷，苍术，川芎，茯苓。痰郁：海石，香附，南星（姜制），瓜蒌。（一册无南星、瓜蒌，有苍术、川芎、栀子。）血郁：桃仁（去皮），红花，青黛，川芎（抚芎亦可），香附。食郁：苍术，香附，山查，神曲（炒），针砂（醋炒七次，研极细）。春加芎，夏加苦参，秋冬加吴茱萸。”
读了这段文字，咱们就可以明了，原来越鞠丸方但是诊疗诸郁的示例方云尔，是示后学者以组方之法，重心并不在于传承一张解诸郁之效方。
大概，朱丹溪诊疗诸郁但是随证组方，并没有一张稳固丹方。其门生们在整顿先生的阅历时组出了一张丹方，取名越鞠丸。把越鞠丸方只是看做一法，而非一方，这对咱们灵动诊疗诸郁是大有裨益的。
越鞠丸证的病位
越鞠丸证的病位在那儿？换句话说，六郁证的紧要病位在那儿？
“当升者不得升，当降者不得降，当改变者不得改变也。此为传化反常，六郁之病见矣。”领会戴元礼所说这段话，升、降的枢纽在于脾胃，改变的部位在于脾胃，传化的紧要脏腑也是脾胃。看来六郁证的紧要病位是在脾胃。这样明白，也就与朱丹溪所说“凡郁皆在中焦”相符合。明了病位在脾胃而不在肝，有助于咱们临证对越鞠丸证和四逆散证、柴胡疏肝散证、悠闲散证等方证的差别。
一样以一方统制诸郁，赵献但是从肝胆立论的。《医贯·郁病论》：“……给予一方治其木郁，而诸郁皆因此愈。一方者何？悠闲散是也。”立论不同，病位有别，需临证领会。
越鞠丸方的主药
越鞠丸方的主药何故？或许说诊疗六郁是不是有主药？大概有学者会说，原方本以示法，六郁各有着重，也就弗成能有稳固主药。
如《医宗金鉴·删补名医方论》：“……故用香附以开气郁，苍术以除湿郁，抚芎以行血郁，山栀以清火郁，神曲以消食郁。此朱震亨因五郁之法，而灵动者也。五药相须，共收五郁之效。然当问何郁病甚，方便以何药为主。至若气虚加人参，气痛加木香，郁甚加郁金，懒食加谷蘖，胀加厚朴，痞加枳实，呕痰加姜、夏，火盛加萸、连，则又存乎临证者之详审也。”
此段陈说，颇相符临证运用。而读《丹溪心法》，越鞠丸方是有主药的，或许说朱丹溪解诸郁是有主药的。主药是苍术、抚芎。“苍术、抚芎，归纳诸郁，随证参预诸药。凡郁皆在中焦，以苍术、抚芎开提其气以升之。假使食在气上，提其气则食自降矣。余皆仿此”。这也是越鞠丸别名芎术丸的原由。
苍术入足阳明、足太阴经，燥湿运脾；川芎入厥阴经、少阳经，活血祛风。苍术能够复原脾之升清，川芎有助复原肝之疏泄。明了二药为主药，暗示咱们在诊疗郁证临证组方时，通常留神复原气机之起落，复原脏腑之生生之气。
人身诸病，多生于郁
朱丹溪说：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。旧友身诸病，多生于郁。”关于这句话，字面明白特别轻易。但要真实在临床上明白这句话，把这类了解融入到通常临证中，是有必定难度的。
笔者尝在朱进忠先生门诊抄方，见朱老诊疗慢性痹痛类病变，每以上中下通用痛风丸诊疗。关于该方，《医方集解》中说：“此治痛风之通剂也。*柏清热，苍术燥湿，龙胆泻火，防己行水，四者因此治湿与热也。南星燥痰散风，桃仁、红花活血去瘀，川芎为血中气药，四者因此治痰与血也。羌活祛百节之风，白芷祛头面之风，桂枝、威灵仙祛臂胫之风，四者因此治风也。加神曲者，因此消中州陈积之气也。疏风以宣于上，泻热利湿以泄于下，活血燥痰消滞以调个中，因此能兼治而通用也。证不兼者，以意动静可矣。”
单从方解看，组方之理似也不难明白。但用心想来，见热清热，见湿化湿，用药似有杂凑之嫌。不明本方之组方观念，也就没法真实明白和运用本方。当笔者试图探求其组方观念时，倏地发觉，本方实为越鞠丸方的加减方。或许说，上中下通用痛风丸与越鞠丸方组方观念千篇一律。这就注明朱丹溪在此诊疗“痛风”，是按诊疗郁证观念组方的。
“痛风”均看来郁证，那末，“人身诸病，多生于郁”就很好明白了。反过来，经过对上中下通用痛风丸的了解，也有助于咱们在临床上关于郁证的了解、识别，有助于咱们关于越鞠丸方证的辨识和对越鞠丸方的运用。同时，对朱丹溪诊疗鼻渊的丹方也就可以够明白了。《丹溪心法·鼻渊》：“治鼻渊：南星、半夏、苍术、白芷、神曲、酒芩、辛夷、荆芥。上水煎，食后服。”一样是治郁，一样是越鞠丸方的类方。
越鞠丸为治邪实而郁者
《景岳全书》中犹以下一段陈说：“凡诸郁滞，如气、血、食、痰、风、湿、寒、热，或表或里，或脏或腑，一有滞逆，皆为之郁，当各求其属，分微甚而开之，自愿不愈。气郁者，宜木香、沉香、香附、乌药、藿香、丁香、青皮、枳壳、茴香、厚朴、抚芎、槟榔、砂仁、皂角之类；血郁者，宜桃仁、红花、苏木、肉桂、延胡、五灵脂、牡丹皮、川芎、当归、大*、朴硝之类；食郁者，宜山查、麦芽、神曲、枳实、三棱、蓬术、大蒜、萝卜，或生韭饮之类；痰郁者，宜半夏、南星、海石、瓜蒌、前胡、贝母、陈皮、白芥子、玄明粉、海藻、皂角、牛*、天竺*、竹沥之类；风郁者，宜麻*、桂枝、柴胡、升麻、干葛、紫苏、细辛、防风、荆芥、薄荷、生姜之类；湿郁者，宜苍术、白术、茯苓、泽泻、猪苓、羌活、独活之类；寒郁者，宜干姜、肉桂、附子、吴茱萸、荜拨、胡椒、花椒之类；热郁者，宜*连、*柏、*芩、栀子、石膏、知母、龙胆草、地骨皮、石斛、连翘、天花粉、玄参、犀角、童便、绿豆之类。以上诸郁治法，皆因此治实邪也。”
此段陈说，所论诸郁，较六郁为广。治法用药，仍不出越鞠丸法。进修这段文字，对咱们临证广用、活用越鞠丸大有扶助。
每一病证都有虚、实之分，郁证也不破例。有因邪实而郁者，有因正虚而郁者。进修这段文字，咱们能够更为显然地领会，越鞠丸为“治实邪”之方。明了这一点，又有助于咱们临证时对越鞠丸证与悠闲散证以及归脾汤证等方证施行辨别。
谈到治实邪之郁者，笔者料到了“经方”。张仲景是诊疗实邪致郁之众人。寒郁用麻*、桂枝，甚或细辛、附子；热郁用柴胡、*芩，或石膏、知母；积滞用大*、芒硝；气滞用枳实、厚朴；血郁用桃仁、大*；饮郁用桂枝、茯苓……这样想来，从越鞠丸方中，能够恍惚感知到越鞠丸方与经方之间的某种接洽。大而言之，咱们犹如能够看出金元医学对经方医学的传承与进展。
反过来，咱们能够运用越鞠丸方的这类组方观念，在临床上去指示经方的加减与分合，有助于咱们“圆机活法”用经方。
越鞠丸证舌苔多浊腻
白某，女，42岁。年9月17日初诊。近1月余胃痛时发，胃脘痞胀，纳食少少，胸胁胀满，右乳胀痛，大便不调（或秘或泻），休眠欠佳。语声无力，肉体枯瘦，面色*白，闷闷不乐。舌质暗红，舌苔浊腻，脉细弦。证属脾虚肝郁，邪浊中阻。治以祛邪开郁为先。越鞠丸方加减。处方：川芎9克，生苍术12克，香附12克，栀子12克，淡豆豉12克，焦神曲12克，炒莱菔子12克，焦山查12克。4剂，水煎服。
9月21日二诊：服上方灵验，胸脘稍畅，苔浊有所加重。上方加姜半夏9克，陈皮9克。7剂，水煎服。
9月28日三诊：胃痛渐缓，纳食渐增，胸胁胀满显然加重。舌质暗红，舌苔转白，脉细弦。转方以悠闲散合温胆汤加减疏调肝脾，和胃化痰。处方：柴胡9克，当归12克，生白芍12克，姜半夏9克，陈皮12克，茯苓12克，生白术12克，鸡内金12克，枳实9克，竹茹9克，炙甘草3克。7剂，水煎服。
10月5日四诊：诸症显然好转，胸乳胁脘愉快很多，纳食、休眠都可。舌质暗红，舌苔薄白，脉细弦。以悠闲散加减疏调肝脾。处方：柴胡9克，当归12克，生白芍12克，茯苓12克，生白术12克，鸡内金12克，陈皮9克，炙甘草3克。7剂，水煎服。药后诸症俱失，停药。
按：本案为郁证无疑。郁证而见体虚，补虚解郁似为处死。然临证当查办标本前后，如邪实而早用补药，偶尔正虚不得补，郁滞不得开。越鞠丸证为邪实郁滞，且中焦起落反常，临证偶尔见舌苔浊腻。如舌苔薄白甚或薄少，偶尔并非越鞠丸证甚或为运用越鞠丸方之忌讳。而悠闲散证为脏虚而郁，临证偶尔见舌苔薄白。如舌苔浊腻，偶尔并非悠闲散证或并非天真悠闲散证。张璐在《张氏医通》中谈到越鞠丸时明了指出：“阴虚多火禁用。”石顽曰：“郁证多缘于志虑不伸，而气先受病，故越鞠、四七始立也。郁之既久，火邪耗血，岂苍术、香附辈能久服乎？是悠闲、归脾既而设也。”不论阴虚多火，仍旧火邪耗血，除病症、脉象外，舌象是很急迫的诊察手法。至于脉象，简单湿邪郁滞即看来“脉无定体”，况且诸邪杂合，且诸邪几许不一，越鞠丸证很难见特有之脉。案中先用越鞠丸，接用悠闲散，用方、转方的紧要字据即为舌苔。
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