医师手札
蒋健，岐*学者，上海市名中医，上海中医院主任医师，教授，博士生导师，第六批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师。
恶心呕吐是脾胃病常见症状。长期以来，一般认为其病位在胃，病机为胃气上逆或胃失和降，治疗当以和胃降逆为主。然而，事实并非完全如此。
蒋健教授首创“郁证性脾胃病”论，即将脾胃病划分为非郁证性脾胃病与郁证性脾胃病两类。郁证性脾胃病并无消化道器质性疾病，乃是七情不遂所致郁证表现在“脾胃系”的症状而已，诸如恶心呕吐、胃痛胃痞、嘈杂吞酸、纳呆腹胀、便秘腹泻，看似脾胃病，实因于情志失调导致郁证性病机，如肝气郁结、肝火上炎、心气不足、心神失守，有肝郁、心郁、脾郁等，治疗当从郁论治或从郁论治结合调理脾胃。蒋健教授将其郁证性脾胃病的本质概括为十六字：“症在脾胃，因于七情，机在肝心，治需从郁”。其中，郁证性恶心呕吐同样也不例外。请看以下案例。
案1
范某，女，54岁，年4月27日初诊。恶心呕吐。自年乳腺癌手术后睡眠欠佳、入睡难、易醒，平素忧思忧虑，时悲伤欲哭。患者诉因丈夫有外遇，夫妻关系不和，但因考虑女儿故未离婚，加之父母先后离世，导致长期心情不愉快。刻下舌淡红，苔*，脉细弦。予小柴胡汤、温胆汤、生脉散加减：半夏12克，竹茹12克，茯苓12克，枳实12克，柴胡12克，*芩12克，*参12克，麦冬12克，五味子9克，合欢皮30克，酸枣仁30克，白术12克，红枣7枚，14剂。嘱患者注意自我情绪调节。二诊（5月11日）：服上药后，恶心呕吐几止，睡眠改善，但仍易醒，口干，大便欠畅伴不尽感，每天1～2次，舌脉同上。上方去白术，加淮小麦30克、炙甘草12克、天花粉10克、玄参30克、生地*30克、火麻仁30克，7剂。案2
潘某，男，31岁，年7月19日初诊。恶心呕吐。上半身不定疼痛，头晕，前胸酸胀“犹如被打了几巴掌”。畏寒畏风，炎炎夏日需穿2件长袖并戴围巾，寐差。上述诸症已半年有余。望患者眼神忧郁，目泛寒光。追问得知患者婚姻状况为离异，长期情绪欠佳。舌淡红，苔薄，脉细弦。予小柴胡汤加味：柴胡12克，半夏12克，*芩12克，*参12克，甘草9克，茯神15克，合欢皮12克，五味子9克，酸枣仁15克，鸡血藤30克，防风12克，羌活12克，独活12克，徐长卿30克，附子9克，干姜15克，14剂。另予黛力新（氟哌噻吨美利曲辛片），每天1次，每次1片，口服。
二诊（8月2日）：服用以上中西药物后，恶心呕吐除，畏风畏寒减轻，自觉情绪好转，唯仍胸背不适、头晕。继续以小柴胡汤及生脉散加味：柴胡12克，半夏12克，*芩12克，甘草9克，*参12克，麦冬12克，五味子9克，羌独活各12克，威灵仙12克，14剂。
随访：恶心呕吐无，寐可；畏寒畏风、胸背不适、上半身不定疼痛进一步减轻。
按：蒋健教授指出，古代中医认为恶心呕吐可以是肝胆病而并非全是脾胃病的表现。《临证指南医案》曰：“因呕吐不食，胁胀脘痞等恙，恐医者但认为脾胃之病，不知实由肝邪所致，故特为揭出，以醒后人之目耳。”“呕吐症……其所以不降而上逆呕吐者，皆由于肝气冲逆，阻胃之降而然也。”《温热经纬》云：“呕，肝病也。”《温热逢源》亦曰：“呕属肝病。”《三家医案合刻》言：“气上撞心、饥不能食、干呕腹痛，全是肝病见端。”其病因皆缘于怫郁忧怒伤肝，病位病机在于肝胆气机失和，诚如《温病条辨》所说：“盖胃之为腑，体阳而用阴，本系下降，无上升之理，其呕吐哕痞，有时上逆，升者胃气，所以使胃气上升者，非胃气也，肝与胆也。故古人以呕为肝病，今人则以为胃病已耳。”治疗无疑需要从肝论治，如《辨证录》所说：“治法不必止吐，而惟在平肝。”
恶心呕吐也可以是心郁或合并肝郁所致。《医旨绪余》云：“火郁发之，火郁者，心郁也。发者，发越之谓也。火性炎上，怫逆不遂，则郁。故凡瞀闷目赤，少气疮疡，口渴溲*，卒暴僵仆，呕哕吐酸，瘈疭狂乱，皆火郁症也。”《杂病广要·脏腑总证》曰：“心乘肝，必吐利。”治疗要在养心安神。恶心呕吐也可以是脾郁所致。《医学入门》言：“有郁结在脾……或烦闷作渴加呕……皆忧思气结。”治疗要在解除忧思伤脾气结。
以上所举恶心呕吐案例，不难看出均不同程度存在七情不遂的致病缘由。在治疗上，蒋健教授并没有采用和胃降逆止呕，而是本着其自创的郁证脾胃病学术观点，无不从郁论治而愈。
蒋健教授指出，郁证性脾胃病（包括但不限于呕恶）与非郁证性脾胃病的临床鉴别主要有以下四点：①七情不遂所致；②排除器质性消化系疾病或器质性疾病无法解释；③除了呕吐等脾胃系症状外，通常伴有郁证多见的多种繁杂躯体症状；④从郁论治有效。
（整理：上海中医院耿琦，蒋健名中医工作室、岐*学者工作室师承学员）
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